Нам довіряють 12 років!
УкрРус
Особистий кабінет

Online страхування

Розрахувати вартість
Сплатити online
Страховий випадок
0 800 50 34 99
Гарячая линия
бесплатно для звонков
в пределах Украины
НАШІ ВИПЛАТИ 2016
030295994
/ Медичне страхування

Медичне страхування

ФОРМА ЗАЯВИ 

Ви застраховані в ПрАТ "Європейський страховий союз" по програмі добровільного медичного страхування.

Страховим випадком за умовами даної програми є отримання Застрахованою особою у закладі охорони здоров’я , з переліку передбачених Договором страхування, або запропонованому Асистуючою компанією (якщо у Договорі визначено, що медико-санітарна допомога організовується такою компанією) в разі гострого захворювання, загострення хронічної хвороби, травми, отруєння, нещасного випадку чи в інших випадках погіршення здоров’я, за одержанням консультативної, діагностичної, профілактичної, лікувальної, реабілітаційної, та іншої медико-санітарної допомоги, згідно Програм медичного страхування передбаченими Договором страхування.

Для одержання амбулаторно-поліклінічної, швидкої, стаціонарної або стоматологічної допомоги Вам необхідно звернутися до лікаря-координатора страхової компанії по телефонах відповідних Регіональних представництв. 

Зателефонуйте до асистанського центру ТОВ «Арсенал Ассистанс»: (044) 227 47 58, (044) 545 75 00, (050) 332 50 37, (067) 511 26 35; факс: (044) 425-85-60 та повідомте диспетчеру наступну інформацію:

  • Ваші Прізвище, Ім'я, По-батькові.
  • Номер поліса, період і територію дії.
  • Місцезнаходження (готель, медична установа), контактний телефон або телефакс, прізвище та ім'я лікаря.
  • Причину Вашого звернення.

Якщо по незалежним від Вас обставинам, Ви звернулися в медичну установу, не передбаченому договором страхування як базове, Вам необхідно в найкоротший строк сповістити про це лікареві-експертові чи представникові страхової компанії. При цьому лікар-експерт чи представник страхової компанії вирішує питання про доцільність продовження надання медичної допомоги в цій медичній установі або переведенні в базову медичну установу.

У разі захворювання, загострення хронічного захворювання або нещасного випадку Страхувальник (Застрахована особа) повинен негайно, але не пізніше 12 годин звернутися до Асистуючої компанії, медичного закладу або Страховика у порядку та на умовах, визначених конкретним Договором ДМС.

Після проходження лікування надати всі необхідні документи, а саме:

1) Договір ДМС;
2) заяву Страхувальника (Застрахованої особи) про страхову подію;
3) виписку із амбулаторної картки чи з історії хвороби, що підтверджують факт встановлення діагнозу захворювання, або направлення на планове оперативне втручання при необхідності його проведення;
4) висновок медичної установи (приватно-практикуючого лікаря, який має відповідну ліцензію);
5) документ, що посвідчує особу, яка звертається до Страховика та ідентифікаційний код;
6) кошторис, рахунок-фактура витрат на необхідну медико-санітарну допомогу по страховому випадку, що оформлений у встановленому порядку (у разі необхідності попередньої оплати лікування Застрахованої особи);
7) чеки, квитанції та інші документи що засвідчують факт оплати вартості отриманої медико-санітарної допомоги або використаних медикаментів.

Якщо Договір ДМС передбачає здійснення страхової виплати медичному закладу, з яким у Страховика чи асистуючої компанії відсутні договірні стосунки, Страхувальник (Застрахована особа) повинен додатково, до документів, перелічених вище надати заяву на перерахування страхової виплати на рахунок цього медичного закладу. 

Документи, які подаються на виплату страхового відшкодування, повинні бути достовірні, оформлені відповідно до вимог чинного законодавства України й умов Договору страхування. Якщо документи, необхідні для розгляду заяви про виплату страхового відшкодування, оформлені не належним чином або надані в неповному комплекті, Страховик має право їх відхилити, зазначивши недоліки. 
Тут ви можете отримати форму заяви, для її подальшого друку та заповнення.
Заповнюючи заяву при відсутності у вас інформації, необхідної для відповіді на питання, обов'язково зазначте: "немає інформації" або "невідомо". Якщо після відповіді залишаються вільні місця, поставте прочерк. Для того, щоб отримати заархівований файл заяви у форматі Word (rtf), натисніть посилання нижче.

ЗАВАНТАЖИТИ ЗААРХІВОВАНУ ФОРМУ ЗАЯВИ